PHDA nas mulheres: Nós temos o quadro completo?

A PHDA afecta a vida de milhões de mulheres, mas poucas recebem o tratamento adequado para aliviar o impacto dos seus sintomas e optimizar o seu funcionamento.
Por quê é este o caso?
Em primeiro lugar, existe um problema significativo para as mulheres na obtenção de um diagnóstico abrangente. Geralmente, as mulheres relatam que foram diagnosticadas como tendo uma doença depressiva primária ou um transtorno bipolar. Embora esses transtornos possam coexistir ou mesmo partilhar características com a PHDA, mas na maioria das vezes não contempla um quadro completo das mulheres.
Lidar com a PHDA não diagnosticada ao longo dos anos certamente pode levar a um grau de desmoralização ou depressão pura e simples, mas tratar estes sintomas secundários não resolve o problema de base. Até à data, a tendência dos médicos tem sido a de se concentrarem em tratar os efeitos secundários da PHDA com anti-depressivo ou os sintomas bipolares, sem olharem para além deles.

Em segundo lugar, mesmo que uma mulher tenha a sorte de ser correctamente diagnosticada com PHDA, os tratamentos e recomendações efectuados são normalmente os mesmos estabelecidos no tratamento dos meninos em idade escolar. As flutuações hormonais e a influência do estrogênio no cérebro não são sequer considerados, muito menos abordadas. Não admira que muitas
raparigas adolescentes e mulheres adultas com diagnóstico de PHDA apresentem uma melhoria parcial dos sintomas. Além disso, as abordagens de tratamento para os meninos com PHDA não devem ser usadas para tratar as meninas ou as mulheres. Por exemplo, quando os sintomas dos meninos pioram geralmente ajuda a aumentar o nível de medicação estimulante, mas esta abordagem frequentemente falha quando aplicada a mulheres na pré-menopausa ou meninas que comecem a menstruar.
Um exemplo, Adele: "Eu fui diagnosticada com PHDA com a idade de 10 anos. Na minha história, a gravidade dos meus sintomas às vezes é sido leve, outras vezes mais acentuado. Olhando para trás, parece que a gravidade dos meus sintomas de hiperactividade aumentou durante os momentos em que as minhas hormonas estavam a passar por uma grande mudança, a puberdade
e depois do parto, por exemplo. Eu fico me perguntando se poderia haver alguma ligação? Eu tenho agora 37 anos de idade e estou na pré-menopausa. Sou uma pessoa divertida, engraçada, extrovertida apesar de ser anti-social, gosto de ficar em casa o tempo todo. Recentemente, a minha atenção e os problemas de memória parecem estar a piorar. O sono não vem facilmente, mesmo com medicação. Meu médico vai aumentando o a minha medicação estimulante, mas isso não parece ajudar. "

A Conexão Estrogênio
Mulheres com PHDA tem os seus corpos ou mais especificamente os seus cérebros submetidos à variação mensal dos níveis hormonais. Pesquisas recentes confirmaram que o cérebro é um órgão-alvo para o estrogênio e este tem efeitos neurológicos com consequências funcionais. Especificamente, o estrogénio serve para estimular determinados receptores de dopamina e serotonina no cérebro, o que estimula um aumento significativo na dopamina 2 (D2) no corpo estriado que tem efeitos em todo o cérebro, incluindo mesencéfalo catecolaminas e as vias da serotonina.

Durante anos, as diferenças de género foram observadas na prevalência do humor e nas desordens de ansiedade. Só recentemente, o estrogênio tem sido visto como tendo um papel importante no tratamento destas desordens. O Estrogênio parece atenuar os sintomas de ansiedade e reactividade autonómica ao stress. Estudos recentes confirmam que o estrogênio sozinho pode ter efeitos modestos como um tratamento para a depressão major. Além disso, a remissão da desordem de pânico tem sido observado durante a gestação com uma melhoria durante cada trimestre, com recaídas após o parto e que o aleitamento materno pode atrasar esta resposta.

Poderá esse padrão ser verdade para a mulher com PHDA?
No caso seguinte, uma mãe relata a experiência da sua filha. "Eu tenho uma filha de 19 anos de idade, que foi diagnosticada com PHDA aos 16 anos e engravidou aos 17. O curioso é que durante a sua gravidez e os primeiros seis meses de amamentação os sintomas da PHDA desapareceram! Ela conseguiu realizar o seu primeiro semestre da faculdade era como se fosse uma pessoa completamente diferente. No entanto, durante o seu segundo semestre, ela começou a diminuir drasticamente a amamentação e eu, de repente, vi todos os seus sintomas da PHDA voltarem e durante os próximos seis meses ela gradualmente voltou a ser a pessoa que ela era antes da gravidez. "

Este caso não é único. Ao questionar as mulheres, eles invariavelmente relatam que se sentiam melhor e com menor interferência dos sintomas da PHDA durante a gravidez. Hussey primeiro abordou a questão das hormonas e a sua relação com a PHDA, observando que meninas com PHDA podem ter problemas cada vez mais graves com o início da puberdade. Ele escreveu que aumentam as flutuações hormonais ao longo das fases do ciclo menstrual
e que pode resultar num aumento da sintomatologia. Com o início da menstruação e as flutuações mensais nos estados de estrogênio, algumas mulheres com PHDA notam um agravamento dos seus sintomas. O mesmo vale para as mulheres na menopausa. Por outro lado, durante a alta do estrogênio, tais como a gravidez, as mulheres relatam melhora significativa.

Estados de Baixo Estrógeno
Sempre que os níveis cerebrais de estrogênio ficam abaixo do mínimo do mínimo o cérebro "por qualquer razão e em qualquer idade” a disfunção pode surgir, como antes da menstruação, pós-parto ou inicio da pré-menopausa. Com a menopausa, há a probabilidade de o estrogênio diminuir em cerca de 66 %. Os sintomas compartilhados por mulheres nos estados de estrogênio incluem depressão, irritabilidade, distúrbios do sono, ansiedade, pânico, dificuldade de concentração e memória e disfunção cognitiva.

PMS, PMDD e Pré-Menstrual Ampliação

Estudos indicam que até 75% das mulheres relatam alguns sintomas de síndrome pré-menstrual (TPM). Enquanto muitas mulheres relatam esses sintomas, apenas cerca de 5% de todas as mulheres relatam sintomas que são graves o suficiente para interferir com o funcionamento da vida diária. Os sintomas podem começar a qualquer momento após a puberdade, mas a maioria das mulheres não procuram tratamento aos trinta anos. A ovulação parece ser um factor chave, assim como a PHDA não é observada durante a gravidez ou a menopausa. O diagnóstico de TPM é geralmente reservado para
mulheres cujos sintomas incluem desconforto físico, como sensibilidade mamária, inchaço, dor de cabeça e alterações de humor menores. Há também um subgrupo de Mulher (3-8 %) com TPM, cujos sintomas estão relacionados principalmente o Transtorno de humor. Estas mulheres experimentam mudanças extremas de humor e sintomas comportamentais, levando a um diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual (PMDD). Estas mulheres apresentam sintomas de irritabilidade, tensão, disforia, e labilidade de humor que interferem seriamente com o seu funcionamento e com os seus relacionamentos. Elas também relatam uma maior incidência de anteriores transtornos do humor e estão em risco de desenvolver outras desordens psiquiátricas, particularmente depressão major.
Raparigas e mulheres com PHDA diagnosticada relatam alta incidência de sintomas da TPM que envolvem perturbação do humor. Como uma mulher observou:
"Aos 36 anos eu foi diagnosticada com PHDA e a medicação está a resultar, no entanto, ainda tenho grave sintomas de TPM com irritabilidade, aumento da impulsividade e problemas do sono. "
Além do diagnóstico de PMD ou PMDD, as mulheres com transtorno de humor contínua podem relatar ampliação pré-menstrual dos sintomas ou aparecimento de novos sintomas. Em algumas mulheres com diagnóstico de PHDA os seus sintomas parecem piorar durante o período pré-menstrual. Essas mulheres podem realmente ter uma exacerbação pré-menstrual.
Esta condição ocorre mais comummente com transtornos do humor ou ansiedade, mas poderia possivelmente ser visto com a PHDA.

Tratamento PMS e PMDD

Os sintomas da TPM ou PMDD não foram correlacionados com qualquer nível absoluto de estrogênio no sangue. As mulheres relatam sintomas em diferentes níveis de estrógeno e sintomas parecem estar mais relacionada ao declínio ao invés dos níveis absolutos de hormonas. Além disso, os fármacos anti-estrogénio tal como tamoxafen e progesterona usados para estimular os sintomas da TPM em pacientes susceptíveis. A hipótese mais recente sugere que os problemas podem não ser com o nível de estrogénio no sangue, mas são mais prováveis relacionadas com as sensibilidades dos receptores de estrogênio e níveis flutuantes de neurotransmissores no cérebro. Os mesmos receptores estimulados por estrogénio são igualmente estimulados por medicamentos anti-depressivos da família SSRI (Selective Serotonin
Inibidores de recaptação). Mulheres com TPM parecem que também têm anormalidades dos níveis de serotonina no sangue. Numerosos estudos têm sido notavelmente consistentes em demonstrar que, com o tratamento com ISRS, até 90% das mulheres com experiência com TPM grave tem alívio quase completo dos sintomas. Esses fatos sugerem que os ISRS trabalhar para a TPM por aumentarem a quantidade de serotonina na sinapse.

Problemas com a Pré-menopausa e a menopausa

Lidar com os défices cognitivos associados à depressão e com a diminuição
níveis de estrogénio que surgem com a pré-menopausa e menopausa, para além dos sintomas da PHDA, podem fazer com que estas mulheres se tornem menos funcionais quando entram nesta fase da sua vida. É quando elas relatam maior comprometimento ou aumento dos sintomas, os médicos frequentemente respondem com um aumento da dose de medicação estimulante e geralmente pouca melhora apresentam.
Em vez disso, precisamos olhar para todos esses factores e criar uma abordagem mais holística para o tratamento da PHDA em mulheres durante as várias fases da sua vida.

Depressão

Estrogénio provou ser benéfico em alguns ensaios clínicos para o tratamento da depressão, mas ineficaz para os outros. Isto levou à especulação de que a actuação como anti-depressivo do estrogénio pode ser diferente em mulheres na pré-menopausa e pós-menopausa. Estudos recentes confirmam que a administração a curto prazo de substituição de estrogénio alivia a sintomas de depressão em mulheres na pré-menopausa.
Em um estudo realizado por Peter Schmidt em NIMH, publicado na edição de agosto 2000 do American Journal of Obstetrics and Gynecology, 80% das mulheres melhorou com o tratamento de patch de estrogênio, incluindo seis de sete mulheres com depressão major, e 19 de 24 mulheres com depressão minor.

Déficits cognitivos da menopausa

Vários estudos têm documentado que as mulheres que recebem a terapia hormonal•têm um desempenho significativamente melhor em testes cognitivos. O Estrogênio a curto e longo prazo reforça a memória e a capacidade de aprender novas associações. As mulheres de 65 anos, saudáveis, que tomaram estrogênio também tiveram melhor desempenho do que aquelas que não tomaram, quando pareadas por idade, status socioeconómico e anos de educação formal. Os resultados sugerem que o estrogênio ajuda a manter a memória verbal e aumenta a capacidade de nova aprendizagem nas mulheres. Além disso, o estrogénio tem demonstrado aumentar o fluxo de sangue e os padrões de activação no cérebro em mulheres pós-menopáusicas. Estas mudanças nos padrões da actividade do cérebro eram observadas em regiões específicas do cérebro associadas com funções de memória do dia-a-dia.
A chave para melhores resultados para as mulheres com PHDA não reside apenas na melhor reconhecimento da doença, mas na constatação de que para além da sua PHDA devem lidar com um ambiente hormonal em constante mudança, que pode ter um impacto significativo sobre os seus Sintomas da PHDA. Embora esses sintomas respondem igualmente bem a medicação estimulante independente dos níveis hormonais, quando os estados de estrogênio entram em cena uma abordagem mais coordenada no tratamento pode ter de ser realizada. Para aquelas mulheres cujos sintomas piorem durante o ciclo mensal ou com a menopausa, a administração de estrogênio
pode ajudar a estabilizar o humor e melhorar a memória. A terapia combinada com estimulantes, uma SSRI e de reposição de estrogênio pode ser necessário para as mulheres com PHDA, pois piora os sintomas da TPM ou PPMS. Além do estrogénio e dos estimulantes podem ser necessários tratar a depressão da pré-menopausa e as disfunções cognitivas que acompanham a menopausa. Embora estes esquemas ainda não tenham sido testados em cenários de investigação para esta perturbação em particular, sucessos clínicos validam repetidamente a sabedoria de tentar esta abordagem.

Este artigo foi adaptado a partir do Dr. Quinn capítulo intitulado "Mulheres, AD / HD, e Hormônios "em Compreendendo Mulheres com AD / HD, editado por Kathleen Nadeau, Ph.D. e Patricia Quinn, MD a ser publicado em 2001 por Livros Advantage.

O apoio entre casal

Mais um ano lectivo está a começar, para muitas famílias mais uma batalha na guerra do reconhecimento do problema, na busca de apoio nas escolas.... mais cansaço!

As pessoas por vezes perguntam-me como aguento, como lido tão bem com a situação.... A resposta é simples em primeiro lugar pelo apoio que tenho do meu marido, está sempre ao meu lado, sempre a apoiar as minhas decisões, sempre dispostos a ir comigo lutar pelos filhos e para me alertar dos meus erros e excessos.

Não é nada fácil levar com uma família de cinco pessoas, todas elas PHDA, todas elas com as suas características especiais e as suas comorbilidades. Sendo eu também PHDA esse trabalho tornasse muito maior, mais difícil e mais pesado. Tenho muitos momento de cansaço, de ira (sentimento que julguei nunca fosse sentir), crises de choro, etc. Mas sei sei que tenho ali aquele ombro que me apoia, que ouve as minhas queixas, que acalma a minha ira.

Não se conseguiria tudo o que consigo sem ele! Mas eu casei-me com o meu melhor amigo de infância.

Através do nosso exemplo de ajuda e cumplicidade os nossos filhos têm uma percepção da imagem de família que é unida, forte, cúmplice, onde existe sempre respeito e amor. Como eu lhes digo sempre eu amo-os mesmo quando estou zangada.

Mas vou me apercebendo que muitas das famílias com PHDA não conseguem essa estrutura, essa aceitação e essa cumplicidade. Os problemas, os empregos e a vida vai se metendo pelo meio e vai aumentando os problemas.

Nós conseguimos na maior parte das vezes ir os dois às reuniões da escola, ou seja quando nos tentam dar nas orelhas ou debitar a eterna cassete da falta de atenção, da preguiça (não usam todo o seu potencial)... Somos dois a debater e a tentar explicar os motivos e as causas disso, somos dois unidos, coesos e assim não nos conseguem intimar/assustar.

Além de assim demonstrarmos o nosso interesse pela vida escolar dos nossos filhos e do seu progresso.

O meu conselho a todas as famílias é para tentem se unir, se apoiar mutuamente nesta guerra que é longa e cansativa, faz toda a diferença esse apoio, não só para nós como para os nossos filhos, pois eles percebem que os pais se importam, lutam por eles e com eles.

Façam pausas entre as batalhas da guerra, para conversar, para namorar, para brincar. Conversem, negociem e tentar chegar a acordo sobre os problemas. Os problemas estarão sempre lá, por vezes multiplicam-se, por isso tentem não se perder no meio da guerra, no meio da vida. Acima de tudo sejam comparsas, companheiros e amigos.

Professores e a PHDA: Sabem o que têm nas mãos?

Com a sigla PHDA referimos-nos a uma perturbação plurisintomática que se denomina Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção e que tem características muito próprias.

A principal característica é que existe um défice de atenção e/ou hiperactividade - impulsividade que em comparação com o seu grupo de pares tem um registo muito mais elevado. A maioria dos sintomas característicos apareçam muito antes da idade escolar. Mas é só nessa altura que se deve realizar o diagnóstico, pois será nessa nova etapa que os problemas começaram a afectar o desempenho das crianças. Os sintomas devem ser notados em pelo menos dois ou mais ambientes onde a criança está inserida: escola, família e/ou social.

É essencial que, quando um professor tenha uma criança com PHDA na sala de aula, ele consiga separar a criança dos actos da mesma, ou seja, na maioria das vezes a criança não terá noção das consequências das suas acções. Se os profissionais da educação não estiverem preparados para lidar com a variedade de alunos que podem encontrar na sala de aula a qualquer momento, devem tentar obter formação e pedir ajuda sempre que necessário (a maioria dos pais de certeza estará disponível para ajudar).

São inúmeras, variadas e flexíveis as directrizes e estratégias que podem ser seguidas em sala de aula com crianças com PHDA, e, portanto, saber que tipo de percepção têm deles, como eles se comportam ou reagem em certas circunstâncias será muito útil para aplicar a metodologia mais adequada em cada caso.

As crianças com PHDA são estimuladas através do reforço positivo, elas precisam  sentir-se incentivadas e saber que o seu esforço é reconhecido. Um dos aspectos mais importantes a considerar em crianças com PHDA não é a perturbação em si, mas o impacto que esta tem sobre a sua auto-estima. Portanto, os técnico da educação não devem poupar em elogiá-los, apoiá-los e felicitá-los sempre que mereçam.

Em relação ao comportamento e às suas consequências eles nem sempre estarão conscientes deles. Portanto, como profissionais que trabalham com eles, os professores deveram ensiná-los a pensar, fornecer as orientações corretas, adequadas, fazendo-os ver os erros, perceber o seu comportamento e pedir-lhes que  pensem sobre os mesmos. Gradualmente, serão capazes de fazer essa observação por si mesmos e aprenderão a reflectir sobre o seu comportamento e as suas consequências.

Quando tiverem que chamar a atenção de um aluno com PHDA, devem saber como fazê-lo, porque como a maioria das crianças, elas têm um grande senso do ridículo. Para não exacerbar esse sentimento é aconselhável que a reprimenda seja realizada em privado, suavemente e sem elevar o tom de voz. 

Para as crianças com PHDA as regras e os limites são essenciais, proporcionam-lhes segurança, desde que sejam bem estabelecidos, de forma clara, concisa e adaptada à idade da criança. O professor deverá atuar com firmeza, mas sem rispidez: É importante impor a autoridade na sala de aula, mas sem humilhar ou descurar ninguém ao longo do caminho. Estão a lidar com crianças, e os professores serão a figura de referência de autoridade e conhecimento. As regras deverão estar sempre visíveis. E não se devem esquecer que as instruções que lhes dão devem ser curtas, claras, concisas e simples. O mesmo deve acontecer com as regras da classe. Provavelmente terá que as repetir várias vezes, pois quase de certeza a criança com PHDA vai-se esquecer. Deverá ser-lhe dada a oportunidade de as consultar sempre que necessário.

Para fazer isso, e para se adaptar às necessidades específicas apresentadas pela criança, deverão sentá-las num lugar à frente, perto da mesa do professor e com poucos focos de distração.

Quando um portador de PHDA sabe de antemão o que se espera deles isso dar-lhes-á confiança. Portanto, o professor não deve esperar que ela vá adivinhar o que espera dela, é preciso dizer-lhes isso, eles devem saber quais são as expectativas do professor para elas, e que as mesmas devem ser realistas.

Muitas vezes as crianças com PHDA têm matérias de que gostam e que os motivam. Se o professor aproveitar os assuntos que são mais motivadores e onde é maior o prazer de aprender vai quase de certeza reforçar positivamente a criança, uma vez que nas atividades que lhes interessam eles conseguem concentrar-se mais e mostram-se mais dispostos a aprender e trabalhar. Muitas vezes nesses assuntos os seus resultados acadêmicos são superiores.

Um dos aspectos que a maioria dos professores devem saber é da necessidade de movimento para estas crianças, especialmente os mais jovens. Devem evitar que esse movimento seja fútil e torná-lo positivo através da nomeação dele para recados, ser o responsável por limpar o quadro, abrir as janelas, etc (de preferência com um reforço positivo). Com isso irá reforçar a sua auto-estima e a sua necessidade de se movimentar será útil, ele poderá descansar entre as tarefas, fazendo com que consiga voltar a concentrar-se na próxima tarefa.

Normalmente, as crianças com PHDA são imaginativas, alegres, divertidas, espontâneas, etc. Tantas coisas! O professor deve tentar aproveitar essas características e tentar misturá-las com o tédio do seu dia-a-dia: calendários, normas, regras, listas, etc. Isso pode ser feito de uma maneira interessante, colorida! É altamente recomendado que o professor mostre também uma faceta de diversão, mas sem perder o papel fundamental da autoridade. Podem tentar utilizar jogos como um canal de aprendizagem e eles mostrarão uma maior predisposição, serão mais receptivos e a sua auto-estima vai ser elevada, ao mesmo tempo em que a tarefa será muito mais divertida, motivadora.

Algo que os professores não devem perder de vista é a colaboração. E colaboração no sentido mais amplo da palavra, uma vez que abrange muitos campos. De um lado estão a escola onde os profissionais envolvidos direta e indiretamente com a criança e cuja linha de trabalho é importante que tenha uma continuidade estabelecida, do outro lado estão a família e os profissionais de saúde. Para que se consiga os melhores resultados para a criança todos deverão trabalhar em conjunto, fazendo assim com que a criança portadora de PHDA possa evoluir, crescer e avançar e ser feliz!

Baseado no texto de Rocio Martinez Meca.

Professor de Educação Terapêutica da Fundação Cadah.